眾所周知，船舶操舵裝置之于船舶，好比汽車方向盤之于汽車，對船舶航行和汽車行駛的安全起著至關(guān)重要的作用。2019以來，上海港共發(fā)生71艘次船舶舵系統(tǒng)故障險(xiǎn)情，給水上交通安全造成了嚴(yán)重威脅。其中，部分船舶舵系統(tǒng)故障險(xiǎn)情因處置不當(dāng)而引發(fā)事故，造成人命傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，急需引起航運(yùn)界人士的高度重視。
案情簡介
2020年12月13日23時(shí)27分，安提瓜和巴布達(dá)籍集裝箱船“OXX”輪（載1285TEU）自上海港駛往孟加拉國吉大港途中，在長江口深水航道出口航行時(shí)，與在長江口深水航道進(jìn)口航行擬駛往南通港的中國籍集裝箱船“新XX”（載704TEU）發(fā)生碰撞，事故導(dǎo)致“新其盛69”輪船體破損并傾覆，船上16人落水后5人死亡、3人失蹤。
碰撞前約90秒，“OXX”輪值班水手發(fā)現(xiàn)本船隨動(dòng)操舵系統(tǒng)失靈，即：無論如何操縱舵輪，舵角均位于左舵20°位置，船舶快速向左轉(zhuǎn)向。隨動(dòng)操舵系統(tǒng)故障后，船長立即命令三副切換至非隨動(dòng)操舵模式，并使用非隨動(dòng)手柄操舵，但發(fā)現(xiàn)舵角仍位于左舵20°位置。
船長判斷舵機(jī)故障，立即將車鐘從“全速進(jìn)”逐步拉至“停車”后再全速倒車，并通知機(jī)艙準(zhǔn)備舵機(jī)間應(yīng)急操舵，命令三副在VHF頻道通報(bào)舵機(jī)失控信息。約23時(shí)27分兩船發(fā)生碰撞。
事故原因
1.操舵裝置系統(tǒng)簡介
“OXX”輪使用HATLAPA公司生產(chǎn)的TRION100-35°型操舵儀，采用Raytheon操舵系統(tǒng)。該操舵系統(tǒng)提供自動(dòng)操舵（AUTOPOLIT）、隨動(dòng)操舵（FU）和非隨動(dòng)操舵（NFU）模式。上述3種模式可以通過駕駛臺面板上的轉(zhuǎn)換開關(guān)進(jìn)行人工切換。
2.操舵裝置故障原因
調(diào)查人員登輪對船舶操舵系統(tǒng)測試時(shí)發(fā)現(xiàn)，“OXX”輪隨動(dòng)操舵模式故障，但其自動(dòng)操舵模式和非隨動(dòng)操舵模式工作狀態(tài)均正常。
通過分析Raytheon操舵系統(tǒng)的工作原理和現(xiàn)場測試，調(diào)查人員結(jié)合操舵系統(tǒng)故障現(xiàn)象判斷故障原因?yàn)槎孑嗠娢黄鞯鬃o固螺母松動(dòng)、定位銷移位，即舵輪在隨動(dòng)操作左舵20°后電位器觸點(diǎn)“卡死”在左舵20°對應(yīng)位置，電位器跟隨舵輪在底座旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致“隨動(dòng)操舵”失效。
3.事故原因分析
1
“OXX”輪隨動(dòng)操舵系統(tǒng)故障后，船長在三副未完成非隨動(dòng)操舵模式切換的情況下匆忙使用非隨動(dòng)操舵手柄操右舵。由于駕駛?cè)藛T未正確采取非隨動(dòng)操舵模式操舵，導(dǎo)致船舶快速侵入進(jìn)口通航分道并與正常進(jìn)口航行的“新其盛69”輪發(fā)生碰撞。
2
“OXX”輪船長與駕駛?cè)藛T對本船操舵轉(zhuǎn)換設(shè)備轉(zhuǎn)換方式不熟悉，在操舵模式轉(zhuǎn)換和應(yīng)急處置情景中配合失誤。在“隨動(dòng)操舵”模式故障后，船長命令三副切換至非隨動(dòng)操舵模式，但船長與三副未對操舵模式切換狀況進(jìn)行相互確認(rèn)和提醒。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)
1.“OXX”輪應(yīng)急手冊對舵機(jī)故障情況的應(yīng)急操作步驟中，未包含隨動(dòng)模式故障時(shí)轉(zhuǎn)換至非隨動(dòng)模式的操作步驟，也未確定轉(zhuǎn)換模式和操作非隨動(dòng)手柄的負(fù)責(zé)人，僅簡單描述由船長領(lǐng)導(dǎo)和組織應(yīng)對舵機(jī)故障情況。
2.“OXX”輪使用HATLAPA公司生產(chǎn)的TRION100-35°型操舵儀，采用Raytheon操舵系統(tǒng)。Raytheon操舵系統(tǒng)產(chǎn)品說明書中對其操舵系統(tǒng)的維護(hù)保養(yǎng)沒有提出明確要求。
3.“OXX”輪舵機(jī)保養(yǎng)記錄發(fā)現(xiàn)，其保養(yǎng)記錄與實(shí)際舵機(jī)運(yùn)行情況不符。
事故教訓(xùn)
一、船公司
1.加強(qiáng)新聘和轉(zhuǎn)崗船員的職責(zé)熟悉培訓(xùn)，在新聘轉(zhuǎn)崗駕駛員和高級水手的“開航前指令”中，增加開航前熟悉本船操舵模式轉(zhuǎn)換的具體內(nèi)容。
2.認(rèn)真開展船舶開航前自查工作，將開航前試舵和駕駛室操舵模式轉(zhuǎn)換試驗(yàn)列入開航前必查項(xiàng)目，明確專人負(fù)責(zé)。
3.優(yōu)化細(xì)化應(yīng)急操舵演習(xí)內(nèi)容和流程，每次應(yīng)急操舵演習(xí)應(yīng)包含駕駛室3種操舵模式應(yīng)急切換演練內(nèi)容，確保駕駛?cè)藛T能熟練操作。
4.完善單船操作手冊，增加駕駛室操舵系統(tǒng)的操作規(guī)程，增加和細(xì)化隨動(dòng)操舵模式故障后的應(yīng)急轉(zhuǎn)換操作程序，明確駕駛室值班人員的應(yīng)急操作職責(zé)。
5.加強(qiáng)船員在崗培訓(xùn)，針對船舶在狹水道、通航密集水域操舵裝置失靈導(dǎo)致船舶失控的情況，定期進(jìn)行應(yīng)急演練培訓(xùn)，提升船舶駕駛?cè)藛T尤其是船長的應(yīng)急指揮和操作能力，提高駕駛臺值班人員的情景意識、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和應(yīng)急反應(yīng)能力，提升駕駛臺資源管理能力。
6.全面開展船舶和設(shè)備隱患排查工作；優(yōu)化細(xì)化船舶年度和月度維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃，將船舶操舵裝置納入維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃；船舶領(lǐng)導(dǎo)和公司岸基管理人員要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保船舶維護(hù)保養(yǎng)工作做實(shí)做真。
7.針對本案例中操舵裝置電位器轉(zhuǎn)柄隨舵輪轉(zhuǎn)動(dòng)造成緊固螺母松動(dòng)、定位銷移位，出現(xiàn)“隨動(dòng)操舵”失效的情況，全面檢查公司裝有同型設(shè)備的船舶是否有類似的問題隱患。
二、船舶設(shè)計(jì)制造單位
1.新造船舶設(shè)計(jì)和設(shè)備選型時(shí)，應(yīng)關(guān)注本次操舵系統(tǒng)故障的同型產(chǎn)品的質(zhì)量隱患問題，優(yōu)先選用可靠性高的操舵系統(tǒng)。
2.重新評估并優(yōu)化該類型操舵模式選擇開關(guān)以及非隨動(dòng)操舵手柄面板的設(shè)計(jì)，應(yīng)當(dāng)科學(xué)設(shè)計(jì)和布置相關(guān)操作開關(guān)和手柄，確保突發(fā)緊急情況時(shí)，操舵人員能快速和準(zhǔn)確地進(jìn)行應(yīng)急轉(zhuǎn)換操作。
結(jié)束語
針對操舵裝置故障引發(fā)的水上交通事故，事故調(diào)查人員在深入分析的基礎(chǔ)上，對SOLAS公約中涉及操舵裝置及操舵控制系統(tǒng)的相關(guān)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了研究，并向國際海事組織提交了提案，指出有必要全面審議有關(guān)操舵裝置及操舵控制系統(tǒng)的相關(guān)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，特別是關(guān)注船舶操舵裝置及操舵控制系統(tǒng)的安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是否已經(jīng)滿足狹水道內(nèi)大型船舶航行和近距離船舶會(huì)遇時(shí)的航行安全。
